Uno dei momenti più attesi ed emozionanti per i neo genitori è quando il loro bambino comincia a muovere i primi passi. Spesso, però, questa fase è accompagnata da dubbi e preoccupazioni. Piedi piatti, gambe a X (ginocchio valgo) o gambe “da fantino” (ginocchio varo) sono visti come difetti, quando invece rappresentano una fase normale dello sviluppo fisiologico di ogni bambino. La valutazione completa del neonato nei suoi primi giorni di vita e l’esecuzione di un’ecografia delle anche consentono di tranquillizzare mamme e papà e di diagnosticare precocemente eventuali patologie.
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Ecografia alle anche: perché e quando va eseguita
L’ecografia alle anche è un esame molto importante, perché permette di diagnosticare e trattare precocemente la displasia evolutiva dell’anca, più nota come lussazione dell’anca. Si tratta di un’anomalia dell’articolazione coxofemorale che, se non curata, può compromettere la corretta deambulazione futura del neonato.
L’indicazione attuale è quella di effettuare l’ecografia non solo ai pazienti a cui fosse diagnosticata la presunta lussazione dell’anca, dalla cosiddetta manovra di Ortolani-Barlow, una prova fatta dal neonatologo nei primi giorni di vita del bambino, ma a tutti . Anche se non rientra nello screening neonatale obbligatorio, il consiglio è di fare sempre l’ecografia delle anche il prima possibile, quando il processo di ossificazione della testa femorale non è ancora completato.
SCREENING ECOGRAFICO
ANCHE A RISCHIO: alla nascita
IL RESTO: a 4-6 settimane perché:
– si riducono a quest’età i controlli ecografici ed i trattamenti superflui
– in assenza di segni clinici e di fattori di rischio può comunque esserci displasia
– in caso di displasia grave si può comunque ancora attuare un trattamento precoce, in un’età in cui il potenziale di guarigione dell’anca è ancora molto elevato
I PIEDI
Quali alterazioni sono da considerare evoluzioni fisiologiche del bambino?
Nel bambino il piede piatto è un fattore quasi sempre fisiologico. Durante lo sviluppo la sua conformazione si modifica e intorno ai dieci-dodici anni diventerà quella definitiva. Quando il bambino inizia a camminare si noteranno le ginocchia in fuori o “da fantino” (ginocchio varo) che, verso i due-tre anni, diventeranno a X (ginocchio valgo). Intorno ai cinque anni le ginocchia si raddrizzeranno e assumeranno la forma definitiva dell’adulto.
A piedi nudi o con scarpe “rinforzate”?
Camminare a piedi nudi in casa fa bene soprattutto ai bambini molto piccoli, poiché stimola le articolazioni del piede e lo sviluppo osseo e il piccolo impara a mantenere l’equilibrio su terreni lisci. Gli effetti maggiori per il piede si ottengono camminando su terreni sconnessi come la spiaggia del mare, vera e propria ginnastica plantare contro il piattismo.
LA CALZATURA DEL BAMBINO
Componenti della scarpa:
Le principali componenti della calzatura sono la parte superiore, la suola, la parte esterna ed il retropiede.
La parte superiore della scarpa copre il dorso e le parti laterali del piede ed è attaccata alla suola. La sue principali componenti sono la tomaia, il quarto, la zona dei lacci, la linguetta, la gola, la zona di contenzione del calcagno e quella delle dita.
La scarpa del bambino che inizia a camminare
Un bambino con un piede normale non necessita di calzatura finché non incomincia a camminare. Fino a tale momento è sufficiente una calzatura che mantenga caldo il piede.
La calzatura del bambino che incomincia la deambulazione dovrebbe rispettare i seguenti criteri:
- la suola deve essere flessibile (né troppo rigida né troppo morbida) in modo tale da permettere un passo sicuro, favorire la stabilità e la spinta durante il cammino.
- la parte superiore della scarpa (tomaia) deve essere soffice e flessibile in modo tale da assecondare i movimenti del piede e così da evitare irritazioni a carico della delicata pelle del piede del bambino.
- la zona delle dita dei piedi deve essere sufficientemente capiente in modo da permettere i movimenti delle dita stesse .Questo va verificato con il bambino in piedi, lo spazio per le dita deve esserci sopra e davanti.
- la calzatura deve essere sufficientemente alta da riuscire a dare stabilità alla caviglia
- i fori per i lacci devono essere numerosi perché questo aumenta la stabilità del piede nella scarpa
- la linguetta deve essere soffice.
- il plantare deve avere un normale, soffice sostegno della volta (NON PLANTARI CORRETTIVI).
- il tacco deve essere di altezza media .
Attenzione deve essere posta nel mettere le scarpe al bambino. Spesso i bambini riescono a sopportare anche grossi disagi e mentre infilano le scarpe sovente piegano le dita o mettono il piede in modo inappropriato.
I genitori possono controllare se le scarpe vengono indossate nel modo giusto; un metodo consiste nel togliere ,una volta a casa, rapidamente le scarpe e le calze ed osservare se ci sono segni di irritazione o arrossamento a livello delle dita e del piede.
Attenzione anche ad evitare pieghe delle calze e pinzettamenti della pelle a livello della linguetta della scarpa.
I lacci devono essere posti in una giusta tensione partendo dal basso e venendo verso l’alto, tirando gradatamente e progressivamente.
Quando non usate, le scarpe dovrebbero essere conservate con le apposite forme o con pezzi di carta in modo tale da mantenere la struttura per lungo tempo.
Una calzatura che provoca irritazioni e dolori a carico del piede deve essere immediatamente eliminata perché la pelle del piede del bambino è particolarmente delicata e guarisce con difficoltà ed inoltre influisce negativamente sul futuro atteggiamento del bambino nei confronti delle calzature.
TUTTE LE CALZATURE CORRETTIVE NON DEVONO VENIRE UTILIZZATE FINO A CHE IL BAMBINO NON CAMMINA CON SUFFICIENTE SICUREZZA (IN MEDIA CIRCA 4 MESI DALL’ INIZIO DELLA DEAMBULAZIONE) E ANCHE DOPO TALE PERIODO SOLO SU PRECISA PRESCRIZIONE DA PARTE DEL MEDICO SPECIALISTA.
Attenzione va posta alla crescita del piede e di conseguenza al cambio di misura della calzatura, proponiamo la seguente tabella indicata dalla Società Ortopedica Americana del Piede
| ETA’ DEL BAMBINO (IN MESI) * FREQUENZA CONSIGLIATA DI CONTROLLO
______________________________________________________________________ |
12-17………………………………………………………………..OGNI 2 MESI
18-29………………………………………………………………..OGNI 3 MESI
30-47………………………………………………………………..OGNI 4 MESI
48-71………………………………………………………………..OGNI 6 MESI
__________________________________________________
Un consiglio molto importante: evitate di far indossare a vostro figlio calzature già utilizzate da fratelli o cuginetti, innanzitutto perché la scarpa deve essere personale e adatta alla conformazione del piede; inoltre, quella già usata è deformata e, quindi, potrebbe portare a una postura e a una camminata non corretta.
LA CALZATURA PER IL BAMBINO IN ETA’ SCOLARE
Quando il bambino raggiunge l’età per andare a scuola vari fattori possono creare dei problemi:
dai 6 ai 9 anni il bambino entra in un periodo di crescita molto importante e le scarpe possono diventare rapidamente strette.
in questa fase della sua vita viene in contatto con altri suoi coetanei ed inoltre prende progressivamente coscienza dei suoi gusti ed incomincia a desiderare le scarpe che ha visto ai suoi amici/amiche.
Le scarpe in età scolare dovrebbero essere robuste ma con una suola flessibile, sufficientemente comode, preferibilmente allacciate, con lunghi lacci, con una zona per le dita ampia.
E’ questa l’età in cui nasce il desiderio di possedere più di un paio di scarpe al fine di soddisfare esigenze estetiche ,di gusto personale e/o sportive.
Non è consigliabile proibire quelle che sono delle giuste aspirazioni dei ragazzi, ma è meglio limitare l’uso di queste calzature al loro utilizzo specifico (ad esempio scarpe da pallacanestro solo nelle ore della effettiva pratica della disciplina sportiva).
Le buone scarpe non devono necessariamente essere costose.
IL PIEDE PIATTO: MA E’ PROPRIO UNA PATOLOGIA DA TRATTARE ?
Incominciamo a “smontare” un luogo comune: il termine piede piatto non significa assolutamente nulla.
Non è l’identificazione di una patologia ma la descrizione di un aspetto.
Con il termine “valgismo del retropiede” ci si riferisce al fatto che il calcagno tenda a portarsi verso l’ esterno quando il soggetto è in piedi ma questo non è un dato patologico ma descrittivo.
Con il termine “pronazione del piede” si intende il piede che ruota verso l’ esterno.
Queste situazioni sono state descritte come problematiche che determinano problemi immediati o futuri al piede.
Ciò non è assolutamente vero; e la loro correzione, che avvengano o meno nel corso della crescita, non preserveranno da dolori o disturbi né si rifletteranno su anche, ginocchia, colonna vertebrale, etc.
Nel bambino che inizia a camminare il piede si presenta ESTETICAMENTE PIATTO per definizione: è dovuto ad un deposito di grasso presente nell’ arco plantare che determina questo aspetto evidente esteticamente.
I genitori sono giustamente preoccupati spesso perché a loro volta hanno avuto un trattamento per i propri piedi durante la loro infanzia.
I nonni dei bambini hanno fatto trattare i loro figli per tale problema e spingono affinché i loro nipoti vengano curati per la stessa problematica per cui loro hanno curato i figli. Sono tutti convinti che il miglioramento del piede è stato ottenuto grazie al trattamento a cui sono stati sottoposti e ora vorrebbero che lo stesso avvenisse per il bambino, se possibile anche in modo più rapido e con metodi più efficaci, ritenendo utili l’applicazione di plantari e calzature ortopediche.
La nascita di calzature ortopediche e solette correttive è avvenuta in Europa ed il loro utilizzo è ancora largamente diffuso.
I plantari sono come gli occhiali: appena tolti, il difetto si manifesta nuovamente. I plantari NON correggono
I plantari Sostengono
Calzature correttive alte e rigide? Nel tempo è sempre la scarpa a modellarsi sulla forma del piede e MAI il contrario
OLTRE IL 90% DEI CASI NON NECESSITA DI TRATTAMENTO
Il plantare non modifica lo sviluppo del piede piatto;se il piede è piatto, resta piatto anche dopo anni di diligente
correzione con il sostegno di una ortesi plantare
in conclusione il piede piatto
FINO AI 4 ANNI: è considerato una fase dello sviluppo ontogenetico del piede
DOPO I 4 ANNI: fisiologico? (morfologico)
patologico? (morfologico e funzionale)
asintomatico?
sintomatico?
Pertanto se persiste dopo i 4 anni sarà il vostro pediatra a valutare la necessità o meno di una visita specialistica
CAMMINA SULLA PUNTA DEI PIEDI
L’andatura in punta di piedi nel periodo che va da uno a due anni compiuti è da considerarsi un normale meccanismo di potenziamento della muscolatura antigravitaria ed un’utile fase di passaggio nello sviluppo psicomotorio per raggiungere la corretta esecuzione del passo e della corsa. Dopo i due anni si ritiene sia causata da un’eccessiva tensione di un muscolo del polpaccio (il tricipite della sura) e del tendine di Achille. Lo si può notare perché, se si tiene il ginocchio del bambino in estensione, il piede arriva soltanto ad angolo retto durante la flessione dorsale, non riuscendo a piegarsi di più verso la tibia.
In questi casi si parla di “andatura sulle punte abituale“, e tale forma va distinta, in genere con un semplice esame clinico, da tutte le altre rare condizioni in cui un bambino cammina sulla punta dei piedi ( condizioni patologiche) Ma mentre un bambino che cammina abitualmente sulle punte è in grado, quando vuole, di appoggiare tutta la pianta del piede e quindi anche il calcagno, un paziente con una patologia importante non è sicuramente in grado di camminare in tal modo. Per risolvere tale andatura è utile eseguire esercizi di stretching (cioè di allungamento) del tricipite surale.
CAMMINA CON I PIEDI IN FUORI ” A PAPERA”
Molti genitori si preoccupano in modo non giustificato quando, all’inizio della deambulazione, il bambino cammina male, appare incerto, cade spesso, porta i piedi in fuori o in dentro. È necessario sapere che quando un bimbo inizia a camminare, conserva la stazione eretta con difficoltà, allargando le gambe e appiattendo i piedi sul terreno.
È perfettamente normale perciò che il piccolo cammini con un’andatura incerta poiché la deambulazione richiede un notevole sforzo di coordinamento dei movimenti, ed è di comune riscontro che il bebè tenda a camminare con la massima base di appoggio portando uno o tutti e due i piedi in fuori, “a papera”, perché spesso la stabilità è migliore in questa posizione.
L’atteggiamento in fuori, mono o bilaterale, dei piedini sarebbe dovuto alla persistenza della contrattura dei muscoli che ruotano all’esterno la gamba, come conseguenza di una scorretta posizione del feto in utero. Il mantenimento di questo atteggiamento viene inoltre favorito quando si fa assumere al lattante una posizione a pancia in giù quando dorme, con i piedi ruotati all’esterno.
IL PASSO CON IL PIEDE INTRARUOTATO
I bambini normali non camminano come gli adulti.
La muscolatura, gli arti, la conformazione di un bambino non è come quella di un adulto.
Il passo dei bambini è immaturo. Nello stesso tempo essi vogliono camminare veloci come gli adulti. Entro 6 mesi dall’ inizio della deambulazione iniziano anche a fare movimenti di bilanciamento con le braccia durante il cammino e migliorano la lunghezza del passo e la velocità.
I bambini variano ogni loro passo; raramente camminano seguendo una linea retta e spesso ruotano ed ondeggiano poiché sovraccaricano ora più un lato ora più un altro.
Poiché tutti i bimbi camminano con le ginocchia flesse questo può causare una rotazione della tibia e causare una intrarotazione del piede. Quando il ginocchio è esteso (come nel passo dell’adulto) la tibia non può più ruotare sul femore.
E’ dai 3 anni che il passo si normalizza come un adulto.
Il cammino con il/i piede/i in intrarotazione è una condizione molto frequente e la maggior parte dei bambini ne sono affetti.
Un bambino su 10 tra i 2 ed i 5 anni presenta questo inconveniente, la cosa è più frequente nelle femmine.
D: PERCHÉ’ QUESTO AVVIENE?
R: Il femore (che è l’ osso della coscia) presenta in media nei bambini appena nati circa 30° di rotazione ( dovuto alla posizione intrauterina).
Questa rotazione progressivamente diminuisce fino a scomparire generalmente verso l’ età di 7-9 anni.
L’andamento del miglioramento può essere quantificato tenendo conto che a 1° anno la rotazione è di 30°;all’ 8° anno 24° di rotazione e a 15 anni 15° di rotazione femorale.
D: PERCHÉ IN ALCUNI BIMBI QUESTO DIFETTO E’ PIÙ EVIDENTE CHE IN ALTRI ?
R: Perché alcuni nascono con una torsione maggiore rispetto ad altri.
Alcuni bimbi invece hanno una rotazione più rigida e non riescono a migliorare.
Altri invece compensano con una extrarotazione della tibia la intrarotazione del femore.
D: E’ VERO CHE A CAUSA DI QUESTO PROBLEMA I BAMBINI CADONO SPESSO ?
R: No assolutamente. La spiegazione delle cadute va solo ricercate nell’ immaturità del passo per i più piccoli.
La torsione femorale fa sì che i piccoli che camminano con una intrarotazione del piede/i abbiano un caratteristico modo di sedere sul pavimento. E’ la cosiddetta posizione a “W” o “Watch position” come detto dagli americani.
Tale posizione finisce con l’aggravare il problema.
Trattamento
Bisogna innanzi tutto modificare il comportamento di sedersi a terra.
Favorire la posizione seduta “all’ indiana” o altrimenti detta posizione Lotus. Incoraggiare gli sport che fanno procedere i piedi paralleli in avanti (sci, pattinaggio, ginnastica, corsa, etc.)
Cercare di correggere l’atteggiamento durante il cammino è controproducente
Apparecchi di correzione non servono
Non usare calzature correttive
LE GINOCCHIA
GINOCCHIO VARO – GINOCCHIO VALGO
Molti bambini quando iniziano a camminare presentano un ginocchio varo.
Successivamente passano ad una fase in cui le ginocchia si presentano valghe.
Per ogni 100 bambini con una alterazione dell’asse degli arti solo 1 o 2 hanno una patologia che necessiterà di trattamento.
Il resto sono varianti della normalità.
Varismo
Quasi sempre associato a torsione tibiale interna
FINO ALL’ETA’ DI 18-24 MESI: nessun trattamento
DOPO I 2 ANNI: se la deviazione non dà segno di progressiva, spontanea correzione sarà il vostro pediatra a valutare cosa fare.
Valgismo
I°: D.I.M. < di 2.5 cm
II°: D.I.M. < di 5 cm
III°: D.I.M. < di 7.5 cm IV°: D.I.M. > di 7.5 cm
(D.I.M. = distanza tra i due malleoli in cm)
SOLO IL 2% DI BAMBINI DI OLTRE 7 ANNI PRESENTA GINOCCHIO VALGO DI IV°
varismo – valgismo
Non è dimostrata l’utilità di tutori, plantari e scarpe ortopediche sia per la correzione del varismo che del valgismo
Se il paziente è sovrappeso, presenta una D.I.C. o D.I.M. >di 8 cm e riferisce dolore alle ginocchia, può essere utile una calzatura o plantare con speronature rispettivamente laterali e mediali